患者基本信息

姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 职业：__________

入院日期：__________ 主诉医生：__________ 病区：__________

联系电话：__________ 住址：__________

主诉

患者因“__________”于__________入院。

现病史

患者自述__________开始出现上述症状，具体表现为__________。伴随症状包括__________。发病以来，患者的饮食、睡眠、精神状态及大小便情况如下：

- 饮食：__________

- 睡眠：__________

- 精神状态：__________

- 大小便：__________

既往治疗经过及效果：__________

既往史

1. 传染病史：__________

2. 手术史：__________

3. 过敏史：__________

4. 其他疾病史：__________

个人史

1. 出生地：__________ 长期居住地：__________

2. 吸烟史：__________ 饮酒史：__________ 是否接触有害物质：__________

3. 婚姻状况：__________ 子女情况：__________

家族史

家族中是否有类似疾病或其他遗传性疾病：__________

体格检查

1. 生命体征

- 体温：__________ ℃ 心率：__________ 次/分

- 呼吸频率：__________ 次/分 血压：__________ mmHg

2. 一般情况

- 发育：__________ 营养：__________ 神志：__________

3. 头颈部

- 头颅：__________ 颈部：__________

4. 胸部

- 胸廓：__________ 呼吸运动：__________

- 肺部：__________ 心脏：__________

5. 腹部

- 腹部外形：__________ 腹壁静脉：__________

- 肝脾：__________ 移动性浊音：__________

6. 脊柱四肢

- 脊柱：__________ 四肢活动度：__________

7. 皮肤与淋巴结

- 皮肤颜色：__________ 温湿度：__________

- 淋巴结：__________

辅助检查

1. 实验室检查

- 血常规：__________

- 尿常规：__________

- 生化检查：__________

2. 影像学检查

- X光片：__________

- CT/MRI：__________

- B超：__________

3. 其他检查

- 心电图：__________

- 内镜检查：__________

初步诊断

1. __________

2. __________

3. __________

诊疗计划

1. 药物治疗：__________

2. 手术治疗：__________

3. 护理措施：__________

4. 健康教育：__________

医生签名：__________ 日期：__________

以上为大病历报告模板的内容框架，可根据实际情况进行调整和补充。希望对您有所帮助！