【常见疑难病例讨论记录样表】一、基本信息

| 项目 | 内容 |

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| 患者姓名 | 张某某 |

| 性别 | 男 |

| 年龄 | 58岁 |

| 住院号 | 2024091234 |

| 科室 | 呼吸内科 |

| 入院日期 | 2024年9月10日 |

| 主诊医生 | 李医生 |

| 讨论时间 | 2024年9月15日 14:00 |

| 讨论地点 | 医生办公室 |

二、病史摘要

患者男性，58岁，因“反复咳嗽、咳痰伴发热1个月”入院。既往有长期吸烟史（约30年），每日20支。否认高血压、糖尿病等慢性病史。家族中无肿瘤遗传史。

入院后完善相关检查：胸部CT提示双肺多发结节，右肺上叶见不规则阴影；血常规示白细胞升高；痰培养提示铜绿假单胞菌感染。初步诊断为“肺部感染伴多发结节”，给予抗生素治疗，但症状改善不明显。

三、病情分析

主诊医生李医生汇报：患者虽已使用广谱抗生素，但临床表现未明显缓解，且影像学显示病变范围扩大，需进一步明确病因，排除肿瘤性病变或非典型感染。

副主任医师王医生指出：结合患者年龄、吸烟史及影像学表现，需警惕肺癌可能，建议进行PET-CT检查，并考虑行经皮肺穿刺活检以明确病理诊断。

主治医师陈医生补充：患者目前无明显咯血、体重下降等症状，但持续发热和炎症指标升高，应排除结核或其他免疫相关疾病。

四、讨论意见

1. 进一步检查建议：

- 行PET-CT检查，评估全身代谢情况。

- 安排支气管镜检查并取材送病理、微生物及分子检测。

- 复查肿瘤标志物（如CEA、CYFRA21-1）。

2. 治疗调整建议：

- 根据痰培养结果调整抗生素，可考虑联合用药。

- 若怀疑肿瘤，可提前准备术前评估及手术方案。

- 加强支持治疗，包括营养支持与呼吸功能训练。

3. 多学科协作建议：

- 联合影像科、病理科、呼吸科及肿瘤科共同参与诊疗。

- 如确诊为恶性肿瘤，需制定个体化治疗方案，包括手术、放疗、化疗等。

五、结论

经过本次疑难病例讨论，认为该患者存在多种可能性，需进一步完善检查以明确诊断。建议尽快安排PET-CT及支气管镜检查，同时密切观察病情变化，及时调整治疗策略。

六、记录人

记录人：张护士

审核人：李医生

记录时间：2024年9月15日